Bulletin d’adhésion

BULLETIN D’ADHÉSION 2019

Je soussigné (é) demande à adhérer  à la Société des amis du Professeur Jean Werckmeister et souhaite être tenu(e)

au courant de toutes ses activités :

NOM __________________________________________________________

Prénom _______________________________________________________

Adresse personnelle ____________________________________________

Code Postal ______________________ Ville ________________________

Téléphone _________________________

Courriel (à remplir avec soin et lisiblement SVP.) _____________________

_______________________________________________________________

Date et signature

Bulletin d’adhésion à renvoyer avec votre cotisation de 20 euros (10 euros pour les étudiants) à l’ordre du « trésorier de l’Association  des amis du Professeur Jean Werckmeister » :

Yves Grimonprez

47 avenue des Vosges

67000 Strasbourg

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